医院常用护理操作流程和评分标准.doc
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1、 常用护理操作流程和评分标准目录1 床边2人心肺复苏操作流程和评分标准-成人、婴儿和儿童、新生儿(修订)2呼吸球囊操作流程和评分标准(修订)3除颤操作流程和评分标准(修订)4心电监护仪使用操作流程和评分标准(修订)5心电图机操作流程和评分标准(修订)6吸氧技术(氧气瓶和壁式吸氧)操作流程和评分标准(修订)7经口或鼻腔吸痰操作流程和评分标准(修订)8人工气道吸痰操作流程和评分标准(新增)9静脉输液操作流程和评分标准(修订)10留置针输液操作流程和评分标准(修订)11微泵操作流程和评分标准(新增)12输液泵操作流程和评分标准(新增)13静脉采血技术操作流程和评分标准(修订)14临床输血操作流程和评
2、分标准(修订)15微量血糖测量操作流程和评分标准(新增)16无菌技术操作流程和评分标准(修订)17雾化吸入操作流程和评分标准(新增)18叩肺操作流程和评分标准(修订)19胃肠减压操作流程和评分标准(修订)20管饲灌注操作流程和评分标准(修订) 成人床边2人CPR操作流程和评分标准项目内 容分值扣分标准得分目的5分尽快建立和恢复病人的呼吸和循环功能,保护中枢神经系统。5说不全扣3分操作前准备10分仪表端庄,服装整洁。5不规范扣3分用物:模拟人、复苏板、踏脚板、手电筒、听诊器、简易复苏皮囊、弯盘2个、纱布、吸氧装置等。5一处不符扣1分操作程序70分1、评估环境是否安全,病人有无意识,可轻拍病人的肩
3、部,大声询问,如无反应,呼救。10未评估扣10分、一处评估不妥扣3分、未呼救扣3分2、将床尾后拉,移开床头柜,卸下床头板,掀开盖被三折至床尾,去枕平卧,将病人双手交叉,插板(同肩平),同时三松(松领口、衣服拉链、裤带)。3一处不符扣1分3、观察口腔有无异物,有异物者头偏向对侧,弯盘放口角,纱布裹住右手食指和中指,清除口腔分泌物。5未清除分泌物扣5分、方法不妥扣3分4、打开气道:4、1 仰头抬颌法:左手肘着床,左手掌压低前额,右手食指、中指托起下颌骨。4、2 下颌前冲法:对怀疑有颈椎损伤的病人使用此法。用两个无名指钩住下颌关节,双手将下颌往前往上提拉,不能抬颈。5气道未打开扣5分、手法错误扣3分
4、5、判断有无呼吸(一听二看三感觉): 操作者贴近病人口鼻部,耳听病人呼吸音,眼看病人胸腹部起伏,以面颊部感受病人有无呼吸气流,共5-10秒。5评估时间不足扣3分6、病人无呼吸,将简易呼吸器连接氧气,氧流量1012升/分,持枪式拿皮囊,左手E-C手势固定面罩,右手按压2次皮囊(每次送气持续1秒以上,每次潮气量500600ml,频率1012次/分)。10未包紧口鼻扣5分、潮气量不符扣3分、送气时间少扣2分7、以食、中指检查同侧颈动脉有无搏动510秒。5部位不准确扣3分、时间不符扣2分8、无搏动,即行胸外心脏按压1) 按压部位:胸骨下半段,通常位于两乳头连线的中点处。2) 按压手法:一手掌根部放在胸
5、部正中两乳头之间的胸骨上,另一手平行重叠压在其手背上,肘部伸直,掌根用力,手指抬离胸壁,实施连续规则的按压。3) 按压深度:至少为5cm,每次按压后应让胸壁完全回复。4) 频率:至少为每分钟100次,按压与放松的时间基本相等,按压中尽量减少中断。5) 按压-通气比例:成人302。6) 未建立人工气道前,进行人工呼吸时,须暂停胸外心脏按压。17定位错误扣5分、手法错误扣5分、频率错误扣5分、时比错误扣2分9、按压5个循环或2分钟后再次评估。2未评估扣2分10、口述心肺复苏的有效指征:神志转清(可呼唤病人来判断),瞳孔缩小(可用手电筒检查),面色红润,脉搏恢复(可触及大动脉搏动),呼吸恢复。2缺一
6、项扣1分11、口述进一步生命支持(ALS)的措施:如开放静脉通道、遵医嘱用药、吸氧、心电监护、插管、除颤等。2缺一项扣1分12、穿衣服,撤板,垫枕头,盖被,移床和床头柜至原位。2一处不符扣1分13、整理用物、洗手,并做好记录(抢救时间、过程、效果)。2一处不符扣1分人文关怀5分关心爱护病人。5未体现关爱扣3分操作质量5分操作熟练,有条不紊。5不熟练扣3分注意事项5分1、人工呼吸前必须打开气道,清除异物。2、按压部位必须准确,按压力度适宜,压力过大会肋骨骨折,过小则无效,按压时手臂必须伸直,重力垂直向下。3、心脏按压必须持续进行,不能停顿(可换人操作),中断时间不得超过510秒,直至呼吸心跳恢复
7、。心脏按压同时,应做好插管和除颤的准备。4、神志转清、瞳孔变小、脉搏和呼吸恢复、面色转红润,说明心肺复苏有效。5、怀孕20周以后的孕妇按压体位:左侧倾斜150C至300C或在病人的臀部或腰部垫楔形物(使妊娠子宫偏向一边,减轻对下腔静脉和主动脉的压迫),然后开始心脏按压。6、怀孕20周以后的孕妇按压部位:胸骨中点稍高处。5少一条扣1分 婴儿和儿童床边2人CPR操作流程和评分标准项目内 容分值扣分标准得分目的5分尽快建立和恢复病人的呼吸和循环功能,保护中枢神经系统。5说不全扣3分操作前准备10分仪表端庄,服装整洁。5不规范扣3分用物:模拟人、复苏板、踏脚板、手电筒、听诊器、简易复苏皮囊、弯盘2个、
8、纱布、吸氧装置等。5一处不符扣1分操作程序70分1、评估环境是否安全,病人有无意识,可轻拍病人的肩部,大声询问,如无反应,呼救。10未评估扣10分、一处评估不妥扣3分、未呼救扣3分2、将床尾后拉,移开床头柜,卸下床头板,掀开盖被三折至床尾,去枕平卧,将病人双手交叉,插板(同肩平),同时三松(松领口、衣服拉链、裤带)。3一处不符扣1分3、观察口腔有无异物,有异物者头偏向对侧,弯盘放口角,纱布裹住右手食指和中指,清除口腔分泌物。5未清除分泌物扣5分、方法不妥扣3分4、打开气道:4、1 仰头抬颌法:左手肘着床,左手掌压低前额,右手食指、中指托起下颌骨。4、2 下颌前冲法:对怀疑有颈椎损伤的病人使用此
9、法。用两个无名指钩住下颌关节,双手将下颌往前往上提拉,不能抬颈。5气道未打开扣5分、手法错误扣3分5、判断有无呼吸(一听二看三感觉): 操作者贴近病人口鼻部,耳听病人呼吸音,眼看病人胸腹部起伏,以面颊部感受病人有无呼吸气流,共5-10秒。5评估时间不足扣3分6、病人无呼吸,将简易呼吸器连接氧气,氧流量1012升/分,持枪式拿皮囊,左手E-C手势固定面罩,右手按压2次皮囊(每次送气持续1秒以上,频率1220次/分)。10未包紧口鼻扣5分、潮气量不符扣3分、送气时间少扣2分7、评估动脉搏动5-10秒,1岁以下婴儿检查肱动脉;大于1岁儿童检查颈动脉或股动脉。5部位不准确扣3分、时间不符扣2分8、无搏
10、动,即行胸外心脏按压1)按压部位:胸骨下半段,通常位于两乳头连线中点的略下方;儿童在两乳头连线的中点。2)按压手法:婴儿(1岁,不包括新生儿):拇指环抱按压法或两指按压法;114岁儿童:根据患儿情况采取单手或双手按压法。14岁:同成人。3)按压深度:胸廓前后径的1/3(婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm),每次按压后应让胸壁完全回复。4)按压频率:至少为每分钟100次,按压与放松的时间基本相等,按压中尽量减少中断。5)按压-通气比例:单人302;双人152。未建立人工气道前,进行人工呼吸时,须暂停胸外心脏按压。17定位错误扣5分、手法错误扣5分、频率错误扣5分、时比错误扣2分9、302做5个循
11、环或152做8个循环(约2分钟)后再次评估。2未评估扣2分10、口述心肺复苏的有效指征:神志转清(可呼唤病人来判断),瞳孔缩小(可用手电筒检查),面色红润,脉搏恢复(可触及大动脉搏动),呼吸恢复。2缺一项扣1分11、口述进一步生命支持(ALS)的措施:如开放静脉通道、遵医嘱用药、吸氧、心电监护、插管、除颤等。2缺一项扣1分12、穿衣服,撤板,垫枕头,盖被,移床和床头柜至原位。2一处不符扣1分13、整理用物、洗手,并做好记录(抢救时间、过程、效果)。2一处不符扣1分人文关怀5分关心爱护病人。5未体现关爱扣3分操作质量5分操作熟练,有条不紊。5不熟练扣3分注意事项5分1、人工呼吸前必须打开气道,清
12、除异物。2、按压部位必须准确,按压力度适宜,压力过大会肋骨骨折,过小则无效,按压时手臂必须伸直,重力垂直向下。3、心脏按压必须持续进行,不能停顿(可换人操作),中断时间不得超过510秒,直至呼吸心跳恢复。心脏按压同时,应做好插管和除颤的准备。4、神志转清、瞳孔变小、脉搏和呼吸恢复、面色转红润,说明心肺复苏有效。5少一条扣1分 新生儿CPR操作流程和评分标准项目内 容分值扣分标准得分目的5分建立和恢复病人的呼吸和循环功能,保护中枢神经系统。5说不全扣3分操作前准备10分仪表端庄,服装整洁。5不规范扣3分用物:模拟人、听诊器、简易复苏皮囊、吸氧装置等。5一处不符扣1分操作程序70分1、判断四项指标
13、:足月吗?羊水清吗?有呼吸和哭声吗?肌张力好吗?若否立即呼救。4缺一项扣1分2、保持体温,摆正体位(轻度仰伸鼻吸位)。3、清理气道(必要时)。4、擦干全身,给予刺激,拍或弹足底或按摩背部,重新摆正体位。5、评估心率、呼吸和肤色,呼吸暂停或心率100次/分,进行正压人工呼吸。打开气道(抬颌法,鼻吸仰卧位)将简易呼吸器连接氧气,持枪式拿皮囊,左手E-C手势固定面罩,右手按压数呼吸-2-3共20次(30秒)。15未摆正体位扣2分、未清除分泌物扣5分、评估方法不妥扣3分、打开气道及皮囊使用方法不对扣5分6、评估听诊心率(6秒),若心率60次/分,进行正压人工呼吸,胸外按压(胸外按压方法:拇指按压两乳头
14、连线中点下缘,余手指环抱支撑背部)。胸外按压(one and two and three and 呼吸)15个周期,and时给皮囊加压呼吸(30秒)。15定位错误扣5分、手法错误扣5分、频率错误扣3分、时比错误扣2分7、再次评估听诊心率,若心率60次/分,进行正压人工呼吸,胸外按压同时开放静脉通路,1:10000肾上腺素静脉推注0.10.3ml/kg/次,气管内给药0.31ml/kg/次。10药物剂量不对扣5分8、再次评估听诊心率,若心率60次/分,考虑有无低血容量,使用生理盐水10ml/kg/次(此过程中继续进行正压人工呼吸,胸外按压)。10药物剂量不对扣5分9、再次评估听诊心率,若心率60
15、次/分,考虑有无气道畸形,肺部疾病(膈疝,气胸)、先天性心脏病等。若心率60次/分可停止胸外按压继续人工呼吸,若心率100次/分,有自主呼吸可停止正压人工呼吸。10缺一项扣2分10、抢救成功,口述进一步生命支持(ALS)的措施:如开放静脉通道、遵医嘱用药、吸氧、心电监护等。4缺一项扣1分11、整理用物、洗手,并做好记录(抢救时间、过程、效果)。2一处不符扣1分人文关怀5分关心爱护病人。5未体现关爱扣3分操作质量5分操作熟练,有条不紊。5不熟练扣3分注意事项5分1、人工呼吸前必须打开气道,清除异物。2、按压部位必须准确,按压力度适宜,压力过大会肋骨骨折,过小则无效。3、人工正压通气同时,若患儿胃
16、部潴留大量空气时可考虑插胃管。4、正压人工呼吸必须持续进行。5、这些步骤中可考虑气管插管。5少一条扣1分呼吸球囊操作流程和评分标准项目内容分值扣分标准得分目的5分为无自主呼吸或呼吸弱且不规制、通气严重不良的病人,给予人工通气和给氧,改善通气。5说不全扣3分操作前准备10分仪表整洁,规范洗手,戴口罩。5不规范扣3分用物:氧气、流量表、呼吸球囊、氧气连接管、加压面罩。5一处不符扣1分操作程序70分1、评估病人:无效或低效呼吸、明显缺氧或发绀、呼吸暂停及心跳停止。5未评估扣5分2、呼救、通知医生(护士勿离开病人)。3未通知扣3分3、病人取仰卧位,将头偏向一侧,取出口腔分泌物或义齿,打开气道。10一处
17、不符扣3分4、皮囊安全性能检查:1)呼出活瓣功能:瓣膜完整性、弹性、密合性好,以保证气体无重复吸入和瓣膜无闭塞。2)球囊功能:弹性好,进气阀完好,无漏气。3)面罩:充盈度适当(2/3)。4)压力限制阀功能:打开压力限制阀的盖子,闭塞病人接口端和压力监测端,挤压球囊,当压力接近45cmH2O时,气体从压力限制阀泄漏。10酌情处理5、连接面罩、皮囊和氧气:调节氧流量(10L/min),使储氧袋充盈,如是螺纹管须拉长,以保证其处于最大存储状态。5连接错误扣2分、流量不妥或储氧袋未充盈各扣2分6、操作:1)抢救者位于病人的头顶方。2)面罩罩住病人口鼻,抢救者用一手的中指、无名指、小指置于病人的下颌部保
18、持气道开放,食指、拇指置于面罩上(呈EC手法),按紧不漏气,必要时插入口咽通气管,右手挤压球囊,以均等的力量挤压呼吸囊,待皮囊重新膨胀后开始下一次挤压。3)若有2人操作,一人持面罩并同时保持气道开放,一人用双手挤压球囊。4)无自主呼吸的病人,成人频率1012次/分,儿童1220次/分。如有自主呼吸应尽量在病人吸气时挤压皮囊。成人:潮气量大约500600ml,吸气相用时超过1秒,1升球囊挤压1/22/3,2升球囊挤压1/3。5)小儿选择复苏皮囊的型号婴儿型:皮囊容量250ml,可给150ml+20%的潮气量,适合新生儿及7kg以下的小婴儿;儿童型:皮囊容量500ml,可给250ml+20%的潮气
19、量,适合730kg的儿童;成人型:皮囊容量1500ml,适合30kg以上的儿童与成人。6)小儿压力的掌握:用拇、食指两指按压皮囊,压力约1520cmH2O,再加一指,压力递增5cmH2O。早产儿、低体重儿一般用1520cmH2O,足月儿、婴幼儿一般用2530cmH2O。25酌情扣分7、评估皮囊辅助呼吸是否有效:挤压时胸廓有起伏,缺氧改善,氧饱和度读数上升等。5少一点扣2分8、观察腹部有无膨隆,必要时予胃肠减压。3未观察扣3分9、进一步生命支持:如开放静脉通道、遵医嘱用药、吸氧、心电监护、插管、除颤等。4一项不符扣2分人文关怀5分尊重病人,解释到位。5未体现关爱扣3分操作质量5分操作熟练,步骤合
20、理,无误吸。5不熟练扣3分、误吸扣2分注意事项5分1、对深昏迷无咽反射者(尤其舌后坠、牙关紧闭、口腔分泌较多的病人),可使用口咽导管(型号选择合适)。方法:将导管弯曲向上腭方向将舌压向一侧,使之进入咽部,约进入口咽导管长度的2/3左右;将导管旋转180度后再插入。2、环状软骨按压法可以有效避免胃扩张导致的呕吐和误吸。方法:用拇指和食指轻轻向下压迫环状软骨,使位于气道下端的食管处于关闭状态,从而防止气体在皮囊挤压过程中进入食道及内容物返流口咽管而误吸。3、婴儿或儿童使用时应打开压力限制阀,防止气压伤。4、皮囊用后送消毒供应中心消毒后安装备用。5少一点扣1分除颤操作流程和评分标准项目内容分值扣分标
21、准得分目的5分对心脏发放瞬间高压强电流,使全部心肌细胞同时除极,终止异位节律。5说不全扣3分操作前准备10分工作衣帽穿戴整齐,洗手,戴口罩。5不规范扣3分用物:除颤器一台、电极片(3-5片)、导电糊、抢救设备。5一处不符扣1分操作程序70分1、发现病人出现室颤、无脉搏室速,立即行CPR,同时叫旁人呼叫医生。 10未评估扣3分、未行CPR扣5分、未呼救扣2分2、另一人取除颤仪于病人左侧,接通电源,除去病人身上金属物品,连接除颤仪之心电导联电极片(避开除颤区域),再次确认心律为室颤、无脉搏室速。5不到位扣3分3、导电糊均匀涂在电极板上。3未涂扣3分4、确定关闭同步键(Sync),选择合适能量: 成
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