医院住院病历质量评分标准.doc
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1、住院病历质量评分标准(试行)项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。2、门(急)诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术操作名称等需写全称,英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分,主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型、HBs-Ag、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师负责制,应由各级医师亲自签名。
2、10、按照各省卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白。2、门(急)诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误 6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏11、有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全12、药物过敏空白或填写有错误 13、HBs-Ag填写错误或漏填14、HCV-Ab填写错误或漏填15、HIV-Ab填写错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量填写错误或漏填19、输血反
3、应填写错误或漏填20、抢救次数,抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、基本项目空白或填写不全28、医院感染错填或未填29、损伤中毒的外部原因错填或未填30、首页无主治医师签名31、首页无科主任、主(副主)任医师签名32、传染病漏报单项否决(丙级病历)5分5分单项否决(乙级病历)3分2分/项2分/项2分/项1分/项2分/项2分2分2分2分5分单项否决(乙级病历)2分2分2分1分0.5分2分1分/项5分/项2分/项1分/项3分/项5分2分2分2分/项单
4、项否决(乙级病历)入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间,概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病(1)起病情况:起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。(2)主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。(3)伴随发病症状:发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系,以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。(4)诊治经过:曾作过何种特殊检查、诊断,治疗以及结果疗效。(5)一般情况:如精神、饮食睡眠、大小便等。(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整,要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。3、既往史:包括与本病有关
5、的各种过去病史(含过敏史、各种手术史、预防接种史等)以及诊治情况,平时健康状况。4、个人史:与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女性病人应有月经史,已婚者应有婚育史)。5、家庭史:与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检查:项目齐全;要求全面、系统地进行记录;有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、入院记录必须有上级医师(包括住院总医师以上)检查修改,签名。首次上级医师(主治医师以上)查房发现入院记录与查房内容有差异,主治医师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断:(1)主要诊断(病因、解剖、病理生理)。(2)次要诊断(包括
6、并发症)。(3)待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。(4)诊断明确时,可无修正诊断。9、诊疗计划:根据诊断订出进一步检查计划,并提出主要治疗方案(治疗原则、主要措施、主要药物等)。10、再次入院注明本次住院次数,按再次入院记录要求书写。11、表格式入院记录内容必须完整,不得遗漏。1、无入院记录(入院24小时以上)2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3、由实习医师代替住院医师书写入院记录4、无主诉5、主诉描述错误或与现病史不符6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致,发病原因、诱因记述不清楚
7、或有缺陷8、发病后院外检查诊治情况记述不详细9、无与本次入院有关的重要阴性体征症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征16、查体记录不准确或有漏项,或表格病历漏填项或错填项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。19、无入院初步诊断20、
8、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏23、低年级住院医生未按规定书写入院病历24、入院记录无书写医师签名25、入院记录(入院病历)无上级医师审签及日期单项否决(丙级病历)单项否决(乙级病历)单项否决(乙级病历)5分2分/项1分3分/项2分3分/项2分/项2分/项2分/项2分/项2分/项4分/项2分/项3分/项2分/项5分4分/项2分/项2分/项2分5分5分病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录应及时记录病情发展和变化(主要症状和
9、体征)的分析判断,处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录,一般病人每天或隔日记录一次;病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人,每日均应有记录,危重病人或病情突然变化时应随时记录。3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应,重要医嘱的修改及其理由要有记录 。5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过(胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等)和重要操作后病人情况(注:胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等),均应有记录。6、入院三天内应有上级医生意见,病程记录要及时反映上级医师查房和会诊
10、医师的意见,包括对病情的分析,对诊断治疗及预后的具体意见,能反映三级医师查房意见。7、长期住院病人每月应写一次阶段小结。8、治疗用药或手术适应症选择合理。9、更改重要医嘱要记录原因。10、要记录诊疗过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。12、新诊断的确定或原诊断的修改,说明理由并记录。13、有病人委托书的填写记录,凡特殊治疗和服务的病人(如:输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等)均有病人同意书记录。14、有抢救医嘱时应有抢救记录。15、自动出院者,应记录注明,并有病人委托人或家属的签名。16、死亡病历有按时间记录的抢救经过记录(包括
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