医院住院病人诊疗过程环节质量控制办法.doc
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1、住院病人诊疗过程环节质量控制办法第一章 总 则第一条 为住院病人提供及时、正确、合理的住院医疗服务,确保医疗安全和医疗质量,促进病人早日康复,根据国家执业医师法、卫生部医院管理评价指南、病历书写基本规范以及四川省病历质量标准等法律法规制订本办法以及控制本院住院病人诊疗过程的环节质量。第二条 本办法适用于本院临床科室医疗过程的环节质量控制。第三条 临床科室和医务人员在本办法中的职责是:1、临床科室的医疗护理人员,负责向住院病人提供具体的医疗护理服务。2、医疗护理人员必须履行本院规定的岗位职责,坚守岗位,认真工作。3、医护人员提供医疗服务必须遵守本院的工作制度、工作职责和技术操作规范。4、医护人员
2、服务过程中必须确保医疗安全。5、临床科室的医疗护理人员必须改造有关职业道德和行业作风建设的规定。第二章 住院病人的接诊和检诊第四条 接诊1、病人入院后,值班护士必须立即接诊病人,根据病情安排床位,备好所需物品。2、入院病人是急、危、重症时,接诊护士应立即通知当班医生。一般病人应当在5分钟内通知当班医生。3、本院实行首诊负责制。即使是误收,也不得以任何理由拒收或推诿病人,不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。第五条 检诊1、医生接到通知后,应当立即对病人进行检诊。准确采集病史,进行系统的全面体检,下达医嘱,开好必要的检查和处方,送当班护士执行。2、住院病人必须完善与疾病的相关的检查。3、对急危重
3、病人,收治医生应当尽快完成入院记录和首次病程记录;对一般病人,收治医生应当在24小时内完成入院记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。4、凡是夜间入院病人,由值班医生按急诊要求完成全部工作,并于8小时内完成首次病程记录,次日向分管医生详细交班,特殊病情与处置要做详细书面交班。5、凡属他科收治病人而误收,必须由首收科室完成入院记录、首次病程记录及转科记录,转入科室书写转记录。遇重危病人误收,首收科室要积极抢救,待病情平稳后转科。6、遇危重病人入院,必须及时报告上级医生或请求急诊会诊。首诊医生应陪同上级医生或会诊医生再次检诊。第三章 病历书写第六条
4、本院各临床科室一律执行卫生部病历书写基本规范以及四川省病历质量标准的要求书写病历。医疗文书书写时间采用24小时连续计时法。新入院病人在8小时内完成首次病程记录,24小时内完成入院记录。第七条 进修、实习生可以书写的病历项目为:入院病历、再入院病历、病程记录、阶段小结。进修、实习生书写的病历内容必须经本院上级医生(执业医师)修改、签名。第八条 必须由本院经治医生书写的病历项目:入院记录、再入院记录、首次病程记录、术后首次病程记录、交接班记录、会诊或院外会诊记录、转科记录、接收记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录、病案总表(住院病历总表)。本院经治医生是执业助理医师时,必
5、须由本院执业医师修改修改、签名。第九条 必须由主治医师审签的项目:会诊及外会诊记录、转科记录、请会诊单、会诊意见、术前讨论记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录、病案总表。第十条 必须由科主任审签的病历项目:手术核准书、死亡讨论记录、病案总表、手术通知书(急诊手术可由二线主治医师签名)。第十一条 危重病人每天不得少于一次病程记录,病情骤变者应随时记录,时间具体到分钟。普通病人2-3天记一次病程记录,慢性病人每周记1至2次病程记录,每月写一次阶段小结。第十二条 死亡病历当日完成所有记录,最迟必须于死亡后24小时内完成。死亡讨论由科主任组织全科医护人员进行,最迟在死亡后一周内完成并作好死亡讨论记录
6、。第十三条 出院病人应当于出院24小时内完成医疗文件的书写。出院证明必须详细记录主要诊断、主要辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。第十四条 本章未提到的病历书写要求按病历书写基本规范以及四川省病历质量标准规定严格执行。第四章 查 房第十五条 晨间查房1、住院医师每日晨间及下午至少各查房一次,主治医师每日查房一次,副主任医师和主任医师每周少于二次。2、以上医师查房重点是对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不明显的病人进行查房,提出诊治意见,查房要按医院规定正规进行。新入院病人应当在24小时内有上级医师查房意见;星期六、星期天应有总住院医师的查房;急诊危重病人应当在8小时内有
7、上级医生查房意见。3、节假日病房医生必须全部出席晨间查房,个别情况确实不能查房的,应当向值班医生交班,由值班医生负责查房。值班医师必须在每日午后对病人进行重点巡视。观察重危、疑难、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。第十六条 夜间查房夜班医生必须会同值班护士一起对重危病人进行重点查房,对一般病人应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化,应迅速采取紧急措施。重大疑难病人要请示报告二线医师或科主任,必要时请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。第十七条 重、危、重病的查房 对急危重病人,根据病情需要,每日进行数次查房,随时发现病情变化并给予有效处理,并作
8、好记录。第五章 会 诊第十八条 科间会诊由经治医师提出会诊要求,在病程记录上书写“请会诊记录”,做出病情小结,填写“会诊通知单”,提出会诊目的,经本科上级医师(主治医师以上)签字同意后送出。会诊医生应于2小时内在经治医师陪同下完成会诊,并在“请会诊记录”后书写“会诊记录”。第十九条 急诊会诊病人病情发生急剧变化,需要他科急会诊的,可由主管医生邀请会诊,会诊单上应当注明“急”字。特别紧急者可用电话邀请。应邀医师应在接到邀请后10分钟内到位,如本人不能前往,应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出,不得随意扩大急诊会诊范围。会诊和急诊会诊应
9、邀医师要及时认真书写会诊意见,提出诊治措施。第二十条 大科或全院会诊1、疑难病例或者重危病人,凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例,可由科主任提出大科或全院会诊申请,大科主任或医务科同意并确定会诊时间及人员。非紧急情况,申请科室应提前一天将会诊前一段的病情摘要发给参加会诊人员。2、大科会诊由大科主任主持,全院会诊由分管医务科科长主持。主管医师报告病史,主管医师做好讨论记录,并认真执行确定的诊疗方案。3、应邀医师在执行会诊时,若遇特殊情况,应先提出紧急处置意见,必要时向本科上级医师汇报。遇危重病人,应邀医师应随访会诊意见实施结果。第二十一条 院外会诊1、本院在邀请院外会诊时,一律遵守医师外出会诊
10、管理办法的规定。2、遇本院不能解决的问题,或者病人及其家属要求院外会诊的,由科主任提出报医务科备案,经分管院长同意后,与有关医院联系会诊。并填写“院外专家会诊申请单”,预交会诊费用。会诊由申请科主任主持,经治医师报告和做好会诊记录工作。必要时,分管院长和医务科参加。第六章 病例讨论第二十二条 病例讨论有下列情况的,应当组织病例讨论。1、病危病人在病危报出后,应当尽快组织病危病例讨论。2、择期手术病人应当进行术前讨论,重大手术病人必须在手术前进行术前讨论。3、三天未确认的疑难病例,应当组织科内讨论;15天未确诊者,应当组织全院讨论。4、死亡病例必须在一周内进行死亡讨论。第二十三条 病例讨论由科室
11、主任主持,主管医师报告病史并做好讨论记录。第七章 治 疗第二十四条 主管医生应当制定合理的治疗方案,治疗方案根据病情需要应当包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养等,治疗方案的实施以医嘱的形式执行。第二十五条 医生开具医嘱应当注意掌握护理级别、病危、陪护的指征,各类药物、以及特殊诊疗检查手段的适应症、禁忌症。医嘱由具有处方权的本院执业医师签字后生效,严禁代签医师姓名。医生医嘱一般于晨间查房后开出,除个别特殊病例外,全科的医嘱应于上班后两小时内结束,保证护士有足够的时间作好较复杂的处置工作。新入院病人应当在检诊完毕后半小时内开出医嘱,使入院病人尽快得到治疗。第二十六条 一般的治疗和处置都要
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