中医叙事医学的反思与再现.pdf
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1、中医叙事医学的反思与再现*韩佳桐杨秋莉王昊摘要:中医领域的叙事医学研究目前正蓬勃发展,但叙事实践的理论基础不充分、缺乏中医叙事特色。为解决叙事医学研究历史跨度不足、古代医籍与现今临证叙事关系不清晰的问题,在诠释学视域下考察中医叙事,发现各家理论和临证诊疗均具有浓厚的诠释学特质、理论发展和临证实践均属于诠释过程,符合叙事医学的“反思”与“再现”。在此基础上,叙事医学的理论研究可归纳为三个反思与再现的阶段,分别以黄帝内经、各家学说、临证实践为叙事主体,具有各自的叙事阵地和叙事方式。关键词:中医医籍,临证实践,叙事医学,诠释学中图分类号:R-0文献标识码:A文章编号:1002-0772(2023)1
2、2-0059-04DOI:10.12014/j.issn.1002-0772.2023.12.13The Reflection and Reappearance of Narrative Medicine in Traditional Chinese MedicineHAN Jia-tong,YANG Qiu-li,WANGHaoInstitute of Basic Research in Clinical Medicine,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,ChinaAbstract:Narrativemedic
3、ineresearchinTraditionalChineseMedicine(TCM)iscurrentlyflourishing,butthetheoreticalbasisof narrative practice is inadequate and lacks TCM narrative characteristics.In order to solve the problems of insufficienthistoricalspanofnarrativemedicineresearchandunclearrelationshipbetweenancientmedicaltexts
4、andpresent-dayclinicalnarratives,weexaminethenarrativesofTCMundertheperspectiveofhermeneutics,andfindthattheoriesandclinicaltreatmenthavestronghermeneuticqualities,andtheoreticaldevelopmentandclinicalpracticearebothinterpretiveprocesses,whichareinlinewiththereflectionandreappearanceofnarrativemedici
5、ne.Onthisbasis,thetheoreticalstudyofnarrativemedicinecanbesummarizedintothreestagesofreflectionandreproduction,withYellow Emperors Classic of Internal Medicine,thedoctrinesofvariousschools,andclinicalpracticeasthemainnarrativesubjects,withtheirownnarrativepositionsandnarrativemethods.Key Words:Tradi
6、tionalChineseMedicinetreatises,clinicalpractice,narrativemedicine,hermeneutics叙事医学由哥伦比亚大学丽塔卡伦教授于 2001 年首次提出,认为叙事能力是认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力;叙事医学则是由具备叙事能力的医生所践行的医学。叙事医学与中医学在伦理和人文层面十分亲近,因此叙事医学得到中医学研究者的广泛关注。然而,具有中医学特色的叙事医学实践仍未建立。中医学有很长的叙事历史,其叙事角度、叙事特征、古医籍与临证实践的叙事关系都缺乏恰当的研究方法和研究视角。本文试对其作出探索,以期为实践研究提供更好的理论支
7、持。1中医叙事医学研究的焦点与思路中医叙事医学主要有理论研究和实践研究两个大方向,分别探讨中医叙事的人文内涵和实践研究中叙事的位置。其中最具代表性的研究如下所述。理论研究发现,叙事医学的人文伦理观念与中医“大医精诚”契合,都注重医患的主体间性,认为诊疗重在感知和体会而非机械分析1。理论研究均强调了“共情”在中医学中的重要性:医生通过四诊共情来认识患者的生理、心理状态和对社会、自然环境的适应程度2-3;针灸等治疗中对“神”“气”的体察也属于共情4。中医通过共情明确疾痛对患者的深层意义,发展了形神并重,人与自然、社会相协调的时空生物心理社会医学体系5。实践研究则旨在完善定性、定量结合的混合研究,使
8、叙事医学应用更加具体、规范、清晰6。定量研究主要思路是医患共建和真实世界研究,前者可以评分方式记载平行病历,提升对主观症状的反馈效力7;后者则培训医生建立叙事能力8、将叙事实践看作真实世界证据分析其效能9,并使针灸等中医学特色疗法的疗效评价更加统一10。质性研究则主要负责通过访谈探索叙事实践的难点、痛点、文化背景特征等,从而厘清实践脉络、评析实践经验。例如,研究者经访谈追踪了叙事实践的过程,并经扎根理论评估实践对中医医生、患者、家属的影响11。2诠释学与中医叙事医学的关系2.1诠释学的基本理念诠释学(hermeneutik,hermeneutics)的词源可能是希腊神话中诸神信使赫耳墨斯(He
9、rmes)神,蕴含着解释和传递*基金项目:2021 年中国中医科学院创新工程项目(CI2021A00705-2);2021 年中国中医科学院科技创新工程中医临床基础学科创新团队项目(CI2021B003);2022 年中国中医科学院优秀青年科技人才培养专项(ZZ16-YQ-057)中国中医科学院中医临床基础医学研究所北京100700作者简介:韩佳桐(1995-),女,博士研究生,研究方向:中医心理学、叙事医学。通信作者:王昊(1986-),男,硕士,副研究员,研究方向:中医心理学、叙事医学。E-mail:叙事医学医学与哲学 2023年 6月第 44卷第12期总第 719 期Medicine a
10、nd Philosophy,Jun 2023,Vol.44,No.12,Total No.71959信息的意义12。诠释学最初旨在提供一种对文本进行解释的方法,属于神学、语文学、修辞学或语言学范畴13。诠释学真正成为系统的哲学理论是从施莱尔马赫等人开始,在海德格尔存在主义哲学的基础上日臻成熟14,最终在伽达默尔(Hans-GeorgGadamer)的代表著作真理与方法中确立它的精神。伽达默尔指出,诠释学的最终目标是通过解释世界经验而最终认识真理,这种真理并不是科学所追求的普遍规律和永恒的知识,而是最完美合乎当下状况的认知和行动。真理是从特定语境而言的,它不断通过诠释得到发展,是有充沛生命力的“
11、存在”。因此,以文本和艺术为代表的世界经验不适合用科学的实证分析,而要在诠释者的眼中被观照、被感受、被理解,才获得它的现实意义。“哲学的经验、艺术的经验和历史本身的经验是不能用科学方法论手段加以证实的、真理借以显现自身的经验方式。”151伽达默尔最终提出,诠释学探究“人的世界经验和生活实践”的问题,诠释学已经并不是一套方法论,而具有了存在意义,是人类理解世界、并在语言和生活之中践行这种理解的过程。诠释具有丰富鲜活的形式,并不单纯是将某物解释给某人听。为使读者理解诠释的真正意义,伽达默尔首先以美学为范例,指出艺术作品的原型来源于其所在的世界,原型通过作品得到诠释;而作品通过观赏者的感知和理解又不
12、断得到新的诠释。因此,诠释过程是“过去与现在的沟通”。沟通性在历史经验和语言发展中最为突出:历史经验经过诠释获得在当下时代的意义;语言则表现着、解释着周边世界,反映着说话者的世界观。因此,对历史经验的诠释同样也构成了诠释者视角下的新叙事,它被赋予了诠释者语境下的新目的。无论语言涵义的延展变迁还是历史经验的叙事重构,都是一种创造性的行动,代表着世界观的发展。从诠释学的意义来讲,中医各家学说中后世医家对前辈经验的理解和创新、中医医生临证中对患者状态的体认和对医学理论的应用,本质上也属于诠释过程。2.2诠释学对中医叙事医学的启发叙事医学注重临床实践中的共情与反思,提出叙事的关注、再现、归属三要素。通
13、过共情,医护“关注”到患者的个体特征;在关注的基础上,医护通过反思对患者的处境、对疾病的思考进行“再现”;这帮助医患双方在面对疾病时形成协作、互助的关系,即“归属”。在诠释学视角,共情和反思是诠释的基本素质、对患者和疾病的再现构成了诠释,诠释的收效则体现在医患的归属。然而,中医学理论从秦汉时期即已成形,中医叙事的历史演化是无法忽略的、极具价值的研究因素。相对地,叙事医学在循证医学的基础上提出,历时较短,缺乏针对长时间跨度叙事的研究纲领,这正可以通过注重历史经验的诠释学得到补充。诠释的核心步骤即是叙事医学的“反思”和“再现”,中医医生对所学理论和临证经验产生反思,再在临床实践和叙事语言中将其再现
14、。这种再现既是医生个体层面的,也由于贯彻着中医学的理论历史和哲学观念,同时是民族性、文化性的。借助诠释学的理念,叙事医学可以顺应中医学的历史特性、将论述性医籍文本也纳入叙事研究,对医学理论作出更为全面、深刻的叙事诠释。3中医叙事医学的诠释学特质3.1中医生命观的美学特质诠释学的精神受到康德美学的启发。康德16认为,美带来的愉悦感没有利益成分,可以被普遍体会,且美无法被概念所定义。伽达默尔15143-150进一步指出,人是由于与美有一致的理念而感到愉悦。若这种愉悦是共通的,就意味着美符合世界的本质规律,体现了真理。因此,对美的感知和判断本就是在做一种潜意识的诠释,它自然流露、不依据固定的条件和规
15、则,因此不适合用方法来分析和规约。美学判断与医学的健康观在某种意义上是一致的17。中医生命观有“形气神一体”及“天人相应”两个要点18-19,认为“神”是人的生命本质,心身特征都是“神”的现象,表达着“神”的状态;“神”是大自然的规律所在、为万物所共有,因而人与自然事物的特征是彼此呼应、可以互相感知的。黑格尔20在美学第一卷中提出,自然美是一种“合目的性”,例如,鸟、鹿等动物的躯体特征非常匹配它们的生存环境,显出活跃敏捷的生命理念,因而使我们觉得美。中医的生命观正体现着对自然美的感知和判断,即人的生命特征是否适合生存目的。在此基础上,健康是与世界相均衡、是美;疾病是与世界失衡、是偏离美。这种均
16、衡又是主体性、多样化的,不同的人格体质、生活环境决定着不同的气血分布模式。基于此,中医医生与患者的关系在这里需要被重新界定。首先,医生对患者的四诊认识是主体间性的、自然美学的判断,不能以统一的标准约束;其次,医生是患者的诠释者,他明白患者的处境、患者与世界的矛盾之处,把它归纳为“证”并在诊疗中予以关注、剖析和解决。素问移精变气论:“恬淡之世,邪不能深入也故可移精祝由而已。当今之世不然,忧患缘其内,苦形伤其外,又失四时之从虚邪逆从,内至五脏骨髓,外伤空窍肌肤,故祝由不能已也。”当病邪较轻浅时,诠释疾病由来和发展(即“祝由”)可单独构成治疗,达到恢复机体平衡的效果;而当病邪更重,则不得不借助与病邪
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