SGLT2i对老年糖尿病病人心血管保护机制的研究进展.pdf
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1、第 期 年 月讲座与综述 作者单位:江苏省南京市,南京医科大学第一附属医院老年心血管科通信作者:吴军,:对老年糖尿病病人心血管保护机制的研究进展刘倩慧 姚子俊 何玉立 吴军 中图分类号 文献标志码 :随着老龄化进程的加深,老年群体数量不断上升,糖尿病合并 的病人也越来越多。对于此类老年病人,我们在控制血糖的同时,更应注重对心脏的保护,减轻糖尿病导致的心血管并发症。国内外最新指南推荐使用的钠葡萄糖协同转运蛋白 抑制剂()不仅具有降糖作用,更存在显著的心脏保护作用,可降低心力衰竭(心衰)的死亡率和再住院率。本文就 类药物降糖疗效、对心脏的保护作用及其机制展开综述。概述糖尿病是一种常与心血管系统疾病
2、相关联的疾病,从微血管(视网膜病变、神经病变和肾脏病变)到大血管(冠心病、外周血管疾病和脑血管疾病)广泛受到影响。有研究提出,与心血管疾病的发病率和死亡率增加直接相关,被认为是“心血管风险等效”。既往研究表明,降糖药物的使用可以降低老年糖尿病病人的心血管风险,美国、加拿大及欧洲多个专业组织发布的指南均建议,对于已确诊心血管疾病或有心血管疾病高危因素的老年糖尿病病人,优先使用已证实对心血管系统有益的 和胰高血糖素样肽 受体激动剂类降糖药。而对于糖尿病合并射血分数降低的心衰()或者合并慢性肾脏病老年病人,应考虑对心血管或肾脏有益的。的降糖机制及疗效正常成年人每天肾小球滤液中约含有 葡萄糖,在血糖正
3、常和估算的肾小球滤过率()正常的情况下,近端小管会将滤液中的葡萄糖几乎全部重吸收,防止葡萄糖丢失到尿液中。其中滤液中大部分葡萄糖被高容量的钠葡萄糖协同转运蛋白()在近曲小管 段摄取,剩余的葡萄糖则被低容量的钠葡萄糖协同转运蛋白()在近曲小管 段重吸收,最后葡萄糖通过基底外侧膜上的葡萄糖转运蛋白 ()被动转运离开细胞。和 基因敲除小鼠的肾脏清除率和显微穿刺研究表明,主导了近端小管早期葡萄糖的几乎全部重吸收,占葡萄糖总重吸收的,而 在正常血糖条件 下 对 剩 余 的 进 行 了 重 吸 收。通过抑制位于肾近曲小管 和 段的 发挥作用,使钠葡萄糖协同转运蛋白不能将钠和葡萄糖转运至肾小管内皮细胞,即不
4、能被肾脏近曲小管重吸收,使钠和葡萄糖从尿液中排出,从而达到降糖作用。研究表明,不仅疗效明确,而且具有较好的安全性。可显著降低 和 水平,而不增加低血糖的风险;通过对 类药物(恩格列净、达格列净、卡格列净、艾格列净等)期临床试验汇总分析,肯定了 在老年糖尿病病人中的安全性。此外,伊格列净上市后 年的监测研究(),也为 类降糖药的安全性提供了现实证据。实用老年医学 年 月第 卷第 期 ,对合并 病人的心脏保护作用对于合并 的病人,不仅具有降糖作用,而且对心脏也具有保护作用。合并 的病人主要表现为射血分数保留型的心衰()。研究表明,恩格列净可以使 病人因心衰发生死亡或住院的风险降低。临床研究结果显示
5、,恩格列净使入住重症监护的心衰病人总人数减少。与安慰剂组相比,恩格列净组因心衰恶化导致急诊或紧急护理次数更少,心衰恶化事件的风险降低了,恩格列净治疗 周后伴有氨基末端脑利钠肽前体()的小幅度下降,且随着时间的推移效果显著增加。此外,恩格列净治疗的病人还会有早期体质量和 持续下降,平均下降 和。总之,在老年 病人中,恩格列净可有效、早期和持续地降低住院、门诊心衰恶化事件的风险和严重程度。对于老年 病人,仍具有心脏保护作用。研究结果显示,达格列净组计划外住院或心衰紧急就诊(需要静脉注射治疗)的发生率降低了,心衰病情恶化减少,心血管死亡率降低;且达格列净对非 病人的心脏保护作用同样有效,这提示达格列
6、净对心脏的保护作用可能与其降糖作用无关,即老年 病人亦可服用 类药物,这已经得到了最新的 美国心脏协会 美国心脏病学会 美国心衰学会()心衰管理指南推荐。总之,在 试验中,无论老年病人是否存在糖尿病,接受达格列净治疗的病人心衰恶化或因心血管原因死亡的风险更低,不良事件少且症状评分更好。的心血管保护机制 降低心脏前负荷 抑制近端小管的,可使不被重吸收的钠和葡萄糖留在肾小管中,肾小管液溶质浓度升高,从而使水重吸收减少,降低心脏前负荷。糖尿病病人的心脏代偿呈陡峭的 曲线,大量液体排出,心脏的回心血量降低,心脏舒张末期容量减少,心脏前负荷降低,可明显减少心室做功,从而达到保护心脏的作用。但 试验表明,
7、血液浓度因素只占观察到的心血管获益事件的,这很难解释单纯基于利尿的 的好处。有学者认为,可能与经典利尿剂不同。一项比较达格列净和氢氯噻嗪的研究观察到,达格列净可降低血浆体积,增加红细胞质量,而氢氯噻嗪没有此作用。与髓袢利尿剂(布美他尼)相比,达格列净与减少血管间质容积有关。一项 联合髓袢利尿剂对 和 病人肾脏和心血管影响()的研究显示,服用正常剂量利尿剂的 合并心衰病人在接受恩格列净治疗 周后,尿量显著增加,但尿钠含量没有增加。所以 与髓袢利尿剂联用对治疗心衰有协同作用,且恩格列净还能显著增加病人去电解质水清除,减轻体质量,降低老年病人对髓袢利尿剂的需求。降低心脏后负荷 高血压是老年病人 发生
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