多学科协助联合血浆置换及早期肺康复救治1例青年重症肌无力患者的护理.pdf
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1、25护理与临床多学科协助联合血浆置换及早期肺康复救治1例青年重症肌无力患者的护理莫敏何娟虞敏罗玉兰梁健陈炯材(广西壮族自治区桂东人民医院,广西梧州5430 0 0)【摘要】目的报告1例重症肌无力青年患者在多学科协助下联合血浆置换及早期肺康复的护理。方法去组建多学科团队,实施精细化的护理措施及严格的院内感染控制,结合患者自身特点,进行针对性心理护理并给予人文关怀,实施早期肺康复锻炼。结果经过16 d的精细化护理,患者生命体征稳定,病情好转出院。结论多学科团队协助和目标化的监测管理是患者治疗和护理的关键,结合精细化护理,严格的院内感染控制,针对性心理护理及人文关怀,同时进行早期肺康复锻炼能有效改善
2、重症肌无力青年患者的预后及出院后的生活质量。【关键词】重症肌无力;青年患者;多学科协助;血浆置换;早期肺康复;护理Multidisciplinary assistance in the care of a young patient with myasthenia gravis in combination with plasmaexchange and early pulmonary rehabilitationMo Min,He Juan,Yu Min,Luo Yulan,Liang Jian,Chen Jiongcai.The Guidong Peoples Hospital of Gu
3、angxi ZhuangAutonomousRegion,Wuzhou,Guangxi543000【A b s t r a c t O b j e c t i v eeTo report a case of young patients with myasthenia gravis who underwent multidisciplinaryassistance in the care of plasma exchange and early pulmonary rehabilitation.Methods Set up a multidisciplinary team,implement
4、refined nursing measures and strict nosocomial infection control,combine the patients own characteristics,carry outtargeted psychological care,and give humanistic care and early pulmonary rehabilitation exercises.Results After 16 days ofintensive nursing,the patients vital signs were stable,and his
5、condition improved and he was discharged from the hospital.Conclusion Multidisciplinary team assistance and targeted monitoring and management are the key to patient treatment andnursing,combined with refined nursing,strict nosocomial infection control,targeted psychological care and humanistic care
6、,and early pulmonary rehabilitation exercises can effectively improve the prognosis of young patients with myasthenia gravis andthe quality of life after discharge.Key Words Myasthenia gravis;Young patient;Multidisciplinary assistance;Plasma exchange;Early pulmonaryrehabilitation;Nursing中图分类号:R473.6
7、文献标识码:A文章编号:16 7 2-17 2 12 0 2 3)2 4-0 0 2 5-0 4D0I:10.19435/j.1672-1721.2023.24.008重症肌无力(myastheniagravis,MG)是一种由自身抗体介导的获得性神经肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病,以由于抗乙酰胆碱受体的致病性抗体或神经肌肉斑块的其他成分引起骨骼肌麻痹为特征。目前,对MG的治疗仍以胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulins,IVIG)、血浆置换(plasma exch
8、ange,PE)以及胸腺切除为主 2 。MG全球患病率为(150 2 50)/百万,预估年发病率为(4 10)/百万 3-4)。我国MG发病率约为0.6 8/10 万,女性发病率略高,住院病死率为14.6 9%o,主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等 5。而血浆置换可直接将乙酰胆碱受体抗体从循环中清除,血浆置换后的临床改善大致与抗体水平下降相关。IVIG与血浆置换主要用作者简介:莫敏,女,本科,主管护师。基层医学论坛2 0 2 3年8 月第2 7 卷第2 4期于病情快速进展、危及生命的情况,如肌无力危象、严重的呼吸肌及吞咽肌麻痹所致吞咽困难、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期治疗 6。IVIG及
9、血浆置换多于进行后5 10 d起效,可使绝大部分患者的病情得到快速缓解,作用可持续2 个月左右。目前国外研究中,血浆置换治疗在MG患者中应用十分广泛8,我国也有血浆置换治疗在重症肌无力患者中的应用相关研究9,但对青年的重症肌无力患者在多学科协助下联合血浆置换及早期肺康复治疗未有报告。2 0 2 2 年6月梧州市桂东人民医院重症医学科收治1例青年重症肌无力患者,通过多学科协助,联合血浆置换及早期肺康复锻炼,患者恢复良好。现报告如下。1病例介绍患者,女性,2 3岁。于2 0 2 2 年6 月2 2 日因确诊重症肌无力6 年余,病情加重伴气促及呼吸困难在当地26基层医学论坛2 0 2 3年8 月第2
10、 7 卷第2 4期护理与临床医院行气管插管后使用呼吸机辅助呼吸,由急诊接回收住重症医学科。初步诊断为:重症肌无力并呼吸衰竭,患者入院时体温39.0,脉搏7 8 次/min,呼吸15 次/min,血压 10 9/57 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度(SPO,)96%;患者意识清醒,精神欠佳,气管插管呼吸机辅助呼吸,自主呼吸弱,咳嗽及吞咽功能低下,听诊两肺呼吸音粗,双下肺闻及少量湿性啰音,双上肢肌力4-级,肌张力正常;双下肢肌力3-级,肌张力减弱,病理征未引出。人院后留取常规血标本及细菌培养及药敏试验检查,输注哌拉西林钠他唑巴坦、人血白蛋白、奥美拉唑钠、地塞米松、更昔洛韦
11、、氨溴索等。人院第1天请神经内科会诊协助诊疗,建议行激素冲击、免疫球蛋白、血浆置换治疗。由于患者病情危重,根据年龄特点及患者重症肌无力多年,现出现呼吸肌无力,可能出现呼吸机依赖、脱机困难等预后欠佳的情况,基于此,请营养科、康复科及心理咨询治疗师共同协助诊疗;治疗过程与营养师共同制定营养方案,加强肠内肠外营养支持治疗,药物镇痛、镇静,呼吸支持,维持酸碱平衡内环境稳定;康复治疗师评估患者后与责任护士共同实施早期肺康复锻炼;心理咨询治疗师定时进行针对性的心理护理。治疗期间共进行5次血浆置换,每次置换血浆量均为2 0 0 0 mL,监测患者四肢肌力较前有所改善,双上肢肌力为5-级,肌张力正常;双下肢肌
12、力4-级,肌张力正常,循序渐进脱机,随着患者病情好转,脱机时间逐渐延长,呼吸情况和血流动力学逐渐稳定。拔管前评估患者自主咳嗽咳痰及吞咽功能尚可,四肢肌力恢复趋于正常水平,于6 月30 日拔除气管插管后患者呼吸平稳,恢复情况良好;于7 月1日转神经内科继续治疗。患者转科后进行访视,持续关注患者恢复情况,继续予以心理支持及康复等护理,患者于7 月8 日出院。2护理多学科合作协助诊疗计划的制定,动态调整治疗方案,严密监测病情变化。组建多学科团队,由ICU医生、ICU护士、神经内科、康复科、心理治疗师等共同组成。在患者人室及治疗过程中多次举行多学科共同会诊,对该患者进行详细的评估,分别给出相关专业的指
13、导意见,共同拟定患者的治疗目标及方案,由责任护士对患者病情进行严密监测。治疗期间给予舒适化浅镇静策略,维持目标镇静评分(richmondagitation-sedation scale,RASS)-2-1分,在充分镇痛基础上给予患者合适的镇静,先使用舒芬太尼注射液泵人达到充分镇痛后再给予右美托咪定注射液泵人,根据患者镇静评分及医嘱动态调整镇痛镇静药物泵人速度,责任护士每间隔2 h使用RASS评估患者镇静状态并记录,以最小剂量达到患者最大舒适度为目标(1。责任护士严密地观察患者病情及机械通气情况,避免出现人机不同步现象,每小时准确记录患者生命体征,及时发现病情变化并报告医生积极配合处理。监测尿量
14、及中心静脉压的变化,维持中心静脉压在59mmHg,避免容量过负荷,定期复查血气分析,根据血气结果动态调整治疗方案,维持患者电解质及内环境稳定,及时评估记录患者肌力情况,为开展早期肺康复提供参考意见。制定标准化的操作规程,实施精细化的护理措施,确保患者治疗护理的安全。在原有的操作规程及应急预案的基础上通过主管医生及护士长、责任护士共同讨论,优化呼吸机突发故障、血浆置换时突发停电、外出检查等应急预案及仪器常见报警的处理流程,责任护士熟练掌握各种应急预案处理流程,以规避不良事件的发生,动态掌握患者的病情及心理特征,为患者实施精细化的专科及基础护理。根据患者病情及痰液量、痰液黏稠度及咳嗽反射等级别采取
15、人工气道分级护理叫。(1)气囊压力监测。气囊压维持在2 5 30 cmH0(1cmH,0=0.098kPa),间隔4h采用气囊监测表测定气囊压力。(2)保持呼吸道通畅。根据患者病情及痰液情况分级进行按需吸痰,并借助排痰机或胸部叩拍法促进痰液排出。(3)加温湿化护理。在治疗期间给予加温湿化,设定呼吸机湿化温度为36 38,根据患者痰液黏稠度进行调节,湿化溶液为灭菌注射用水,每隔2 4h更换溶液。(4)预防呼吸机相关性肺炎。做好手卫生、及时倾倒冷凝水、吸痰注意无菌操作、使用密闭式吸痰管吸痰等;床头高35 45;进行气囊上分泌物吸引,关注患者痰液的量、颜色及性质。血浆置换治疗及护理过程的安全质量控制
16、是关键。血浆置换是一种清除血液中大分子物质的血液净化疗法,将患者血液引出至体外循环,通过膜式或离心式血浆分离方法,从全血中分离并弃去血浆,再补充等量新鲜冰冻血浆或白蛋白溶液,以非选择性或选择性地清除血液中的致病因子(如自身抗体、免疫复合物等)并调节免疫系统、恢复细胞免疫及网状内皮吞噬功能,从而达到治疗疾病的目的 2 。该患者在治疗期间共进行5次血浆置换,从治疗前、治疗过程、治疗结束后进行安全质量控制。(1)治疗前评估。评估患者病情、适应证、禁忌证及过敏史,查看患者血常规、血凝四项、肝肾功能、电解质等情况,配合医生做好交叉配血、建立血管通路等血浆置换前的准备工作;同时27基层医学论坛2 0 2
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