改善提案及合理化建议管理标准.doc
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1、德尔塔拉哥纳 嗜麦芽窄食假单胞菌 不动杆菌 MRSA 铜绿假单胞菌 甲氧西甲氧西林林万古霉素 万古霉素亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶 金葡球菌 肠球菌 不动杆菌 * * * * 铜绿假单胞菌 * * * * 0 20 60 100 80 40 外伤ICU外科ICU内科ICU 敏感率敏感率 (%)(%) Namias et al. J Trauma 2000;49:638645 病原体预测:同一医院不同的ICU 覆盖全部病原体意味着早 期的广覆盖 问题 耐药耐药 恰当治疗恰当治疗 降阶梯 观念的逻辑延伸 如果有效,应根据所在病区抗菌药物的 敏感性经验性选择初始的抗生素治疗方案 使用广谱抗生素覆
2、盖所有可能的病原体 在获得微生物检测结果后即时更换窄谱 抗生素 缩短抗生素疗程 降阶梯 抗生素的疗程 肠道细菌量 体内外细菌较人体细胞数 量多 人体细胞数:101015 体内外细菌数:1001015 抗生素并不能杀死全部细 菌 27例VAP病人-临床指标缓解 抗生素治疗天数 平均对数 CFU/mL -1 0 1 3 5 7 036915 抗生素治疗天数 白细胞计数 x 103/L 9 10 11 13 15 17 010 12 14 16 2 4 6 12 14 16 122468 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375 抗生素
3、治疗疗程 PaO2:FiO2 ratio (KPa) 20 30 40 50 010 12 14 16 25 35 45 2468 抗生素治疗天数抗生素治疗天数 最高体温 (C) 37 38 40 010 12 14 16 39 2468 Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375 抗生素治疗疗程 27例VAP病人-临床指标缓解 l前瞻性的、随机的、多中心研究 l比较抗生素治疗短疗程(8天)和长疗程(15天)的疗效 l微生物学证实为VAP的病例(支气管镜检查、支气管肺泡灌 洗、防污染样本毛刷或combicath) l接受恰当的早期经
4、验性治疗 l第8天前双盲 l主要终末点(28天) l病死率 l肺部感染复发 l抗生素使用 抗生素治疗疗程 Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598 生存率 0102030405060 支气管镜检查后天数 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 15天 8天 Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598 抗生素治疗疗程 无差异无差异 CPIS 6 : “标准时间” vs. 3 天 环丙沙星 主要结果:ICU病死率相同 但是:ICU住院时间缩短,30天死亡率降低,耐药率 15 vs 35 评价: 研究规模小,病人低危 . 抗生素治
5、疗疗程 AJRCCM 2000:162: 505-11 总结疗程 l 缩短抗生素疗程成为国际趋势 l 假单胞菌所致VAP大概需要7-10天 l 葡萄球菌血症需要2-3周 l在我们单位很少使用超过7天多数为5天 l只有对感染源进行控制 总结及要点 以上资料表明,与以下几方面相比 ,正确正确选用抗生素可以挽救更多患者的 挽救更多患者的 生命生命: 总结 初始治疗正确 活化蛋白C 严格控制血糖 低流量吸氧 在脓毒血症时使用小剂量激素 混合静脉血氧监测 覆盖全部病原体意味着早 期的广覆盖 降阶梯 观念的逻辑延伸 如果有效,应根据所在病区抗菌药物的敏 感性经验性选择初始的抗生素治疗方案 使用广谱抗生素覆
6、盖所有可能的病原体 在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗 生素 缩短抗生素疗程 降阶梯 旧观念新观念 初始选用青霉素正确的初始治疗,然后降阶梯治疗 小剂量高性价比重拳猛击 低剂量=更少的副反应低给药剂量 耐药 长疗程2周很少超过7天 恶化 痊愈 优化院内感染的早期诊断和治疗 Go Hard Go Home THE END ! 括括、受 体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全,ACEI和 ARBs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。 儿童和青少年的高血压 n在调整年龄、身高和性别因素后,血压达到或超 过该人群第95个百分点,即可诊断高血压 n首选生活方式干预,若反应不明显或血压水平较 高可给予药物治疗 n药
7、物选择与成人相似,通常须减量服用 n无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动 的理由 高血压急症和亚急症 n高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害(如高 血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿 、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或 主动脉夹层),需住院和进行胃肠道外药物治疗 n高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 ,通常不需住院,但应立即进行口服抗高血压药 联合治疗 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 n潜在的有利影响 n噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质 脱失 n受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤 动,偏头痛,甲亢(短期应用),特发性震颤或 围手术期高血压
8、nCCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 n受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。 选择抗高血压药物时应考虑的其它问题 n潜在的不利影响 n噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的 患者 n受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度 或度心脏传导阻滞 nACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女,禁用于孕 妇 nACEI不适于有血管性水肿病史的患者 n醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症 提高患者对治疗方案依从性的策略 n情感交流可使医生赢得信任,有助于提高患者对 治疗的依从性和主动性 n医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和 个体患者的态度. 顽固性高血压的诱因 n不正确的血压测量方法 n钠摄入过多
9、 n不充分的利尿剂治疗 n与药物相关的原因 n剂量不足 n药物作用和药物相互作用(如非甾体类抗炎药, 违禁药物,拟交感神经药,口服避孕药) n非处方药(OTC)和中草药 n饮酒过多 n可确定原因的高血压 公共健康挑战和社区计划 n公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐 的含量,增加社区和学校的体育锻炼等,有助于 降低整个人群血压水平,因此可间接降低高血压 的发病率、死亡率和危险因素 n这些公共健康方案为减少因干预、预防高血压及 合并症所支出的高额费用提供了契机 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation* JSP JSP的基本语法 常用标记 IBM WX-ETP 200
10、9 IBM Corporation2JSP* Agenda 1.静态页面or动态页面 2.应用程序体系结构 3.Web 应用程序目录结构 4.从servlet到jsp 5.first jsp 6.JSP运行架构及原理 7.JSP基本语法:注释、声明、表达式、程序段 8.标记 9.标记 10. JSP指令:include、page、taglib 11. JSP动作:、 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation3JSP* Objective 掌握Web 应用程序目录结构 掌握JSP运行架构 掌握JSP基本语法 掌握JSP指定及动作 能将以前所写的HTML转换为JSP IBM
11、WX-ETP 2009 IBM Corporation 静态页面or动态页面 为什么要等到客户请求页面的时候, 才让程序去构建结果呢?为 什么不将网页提前做好呢? 是的,预先建立的文档可以满足客户的许多请求,服务器无需调 用servlet就可以处理这些请求。然而,许多情况下静态的结果不能 满足要求,我们需要针对每个请求生成一个页面。实时构建网页 的理由有很多种: 1.网页基于客户发送的数据。 例如,搜索引擎生成的页面都要针对特定的用户请求而生成。在 没有读取到用户提交的数据之前,我们不知道应该显示什么。用 户提交两种类型的数据:显式(即HTML表单的数据)和隐式(即 HTTP请求的报头)。两种
12、输入都可用来构建输出页面。基于 cookie值针对具体用户构建的页面情况尤其普遍。 4*JSP IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 静态页面or动态页面 2.网页由频繁改变的数据导出。 如果页面需要根据每个具体的请求做出相应的更改,当然需要在请求发 生时构建响应。但是,如果页面周期性地改变,我们可以用两种方式来 处理它:周期性地在服务器上构建新的网页(与客户请求无关),或者 仅仅在用户请求该页面时再构建。具体应该采用哪种方式要依具体情况 而定,但后一种方式常常更为方便,因为它只需简单地等待用户的请求 。例如,天气预报或新闻网站可能会动态地构建页面,也有可能会返回 之
13、前构建的页面(如果它还是最新的话)。 3.网页中使用了来自公司数据库或其他服务器端数据源的信息。 如果数据存储在数据库中,那么,即使客户端使用动态Web内容,比如 applet,我们依旧需要执行服务器端处理。想像以下,如果一个搜索引 擎网站完全使用applet,那么用户将会看到:正在下载50TB的applet, 请等待!这种情况下,我们需要与服务器进行会话。从客户端到Web层 再到数据库(三层结构),要比从applet直接到数据库(两层结构)更 灵活,也更安全。 5*JSP IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 6 应用程序体系结构 软件应用程序组件 -表示逻辑 -业
14、务逻辑 -数据存取逻辑 体系结构的类型 -一层 -二层 -三层 数据存取 业务 表示 数据存取 业务 表示 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation7 Web 应用程序体系结构 Web 应用程序使用三层体系结构 表示层 客户端 业务层 Web 服务器 数据库 数据层 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation8 Web 应用程序目录结构 Web 应用程序 HTML 文件 图像 Servlet JSP 页面 JavaBean Jar 文件 Applet 标签文件 标签库描述符文件 部署描述器 .war 文件 文档根目录 Web 应用程序目录结构 文档根目
15、录 静态文件(html, images)WEB-INF JSP 类库标签 .tld, web.xml IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 从servlet到jsp 9 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation first jsp 现场演示如何在Eclipse中创建并运行JSP 详细请参考文档在Eclipse中创建并运行JSP.xls 10 IBM WX-ETP 2009 IBM Corporation 从servlet到jsp JSP-Java Server Pages 1.拥有servlet的特性与优点(本身就是一个servlet) 2.直接
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- 关 键 词:
- 改善 提案 合理化建议 管理 标准