生产成本控制与管理 (2)ppt课件.ppt
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1、 透 析 充 分 性 山东省千佛山医院肾内科 魏勇 1 内容 一、透析充分性的概念 二、尿毒症毒素及其分类 三、血液透析充分性的标准 四、透析不充分的临床评价 五、血液透析充分性的测定 六、影响透析充分性的因素 2 透析充分性的概念 从理想化的角度来说,透析充分意味着该患 者的生存质量和预期寿命能够恢复到未患肾 脏病时的水平,但这在临床实践中是很难实 现的。一般认为,透析充分是指患者在较高 蛋白质摄入量的情况下,通过血液透析使血 中尿毒症毒素充分清除,且在透析间期保持 较低的水平,并通过超滤将透析间期增长的 水分排除(达到干体重),整个透析过程安 全平稳,透析后患者感到舒服和满意;长期 透析少
2、有并发症(不发生心血管意外及水、 电解质和酸碱平衡失调),且经济省时,基 本上达到了心理康复和胜任一般工作的程度 。 3 简单地说:血液透析充分性是指:与 透析相关的发病率和死亡率降至最低 水平所给予的透析量,成为最理想透 析或透析充分性。 4 尿毒症毒素及其分类 物质 尿毒症毒素 蛋白质代谢物质 尿素、肌酐、胍类 多肽和蛋白质 2-MG 核酸代谢产物 尿酸、cAMP、嘧啶 碳水化合物 糖化终产物、戊糖苷 无机物和化合物 铝、磷、磷酸根 激素 PTH、肾素、利钠激素 氨基酸等 酚、酚酸、吲哚、呋喃、胺 5 血液透析充分性的标准 患者自我感觉良好; 适当的肌肉组织肌酐产生至少 125mmol/L
3、(Kg.d) ; 血压得到良好控制(140/90mmHg); 轻度酸中毒(血HCO3-22mmol/L); 没有明显的液体负荷(3%); 血清白蛋白35g/L; 血红蛋白100g/L,血细胞比容30%; 轻微肾性骨病; 周围神经传导速度和脑电图正常; Kt/V1.3,URR70%,nPCR1.0/(Kg.d) 6 临床评估指标 临床指标(血压、干体重、活动能力); 血液生化指标(肌酐、尿素氮、电解质、 酸硷状态、(血浆蛋白); 血液学指标(血红蛋白、凝血时间); X线(观察骨病、心胸比); 心电图和超声心动图; B型超声波(显示肾脏情况); 肌电图(测定神经传导速度)和脑电图( 提示透析脑病)
4、及骨密度(确定骨病)等。 7 透析不充分的临床评价 神经系统 不安腿综合征、头痛、失眠、抽搐、 痛性痉挛、意识障碍等。 胃肠系统 呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、 恶心、呕吐等。 血液系统 贫血、出血等。 免疫系统 感染、肿瘤、对疫苗的反应降低、皮 试无反应性等 心血管系统 高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌 病变、 心包炎等。 皮 肤 皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。 内分泌系统 糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、 阳痿、闭经等。 骨骼系统 骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。 营养状态 体重下降、消瘦。 其 他 口渴、低体温、运动不耐受、腹水等。 8 血液透析充分性的测定 评估血液透析充分性包括
5、1、 溶质清除 小分子清除率(尿素动力学模型)。蛋白分解(PCR) 中分子和大分子物质清除率 2、 残余肾功能 3、干体重的评估 4、其他质保 5.透析时间和频率 6.血液透析时间总量 7.时间平均尿素浓度 8.溶质清除指数 9.透析患者常见的并发症合并症控制 患者身心健康状况。 患者营养状态。 血压控制。 .贫血、酸中毒和骨病控制。 9 小分子溶质清除的评估 1、透前血尿素和肌酐:透前血尿素和肌酐 水平较低可能反应透析充分,但更可能与患 者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关, 而增加透析剂量,患者的营养状况和一般情 况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平, 所以临床意义不大。 2、尿素清除率:
6、已被公认为小分子溶质清 除率的标志,可通过以下方法测定: 10 尿素动力学模型(UKM):用来描述和 衡量尿素清除与生成、同时又兼顾尿 素在体内的分布,从而综合反映透析 患者溶质清除和营养状况。正规的UKM 在计算尿素清除率的方法中最准确和 全面,但操作较复杂,临床较少应用 。 尿素下降率(URR): URR=100 (1 -Ct/C0)其中Ct 是透析后BUN,C0 是 透析前BUN。 11 优点为评估小分子溶质清除的三个方法中, URR是最简单易行的;且URR与血透患者的死 亡率有统计学上的相关性。缺点为URR未考 虑超滤对最终实际透析剂量的影响;它不能 比较由计算得出的V与经人体测量得出
7、的V的 差别,而导致实际透析剂量出现错误的可能 性增加。所以URR的相对不准确性和提供信 息的不全面性使其不能作为血透患者实际透 析剂量测定的单独方法。 通过透析中尿素的减少计算Kt/V值:尿素 清除分数:KT/V K : 透析器的尿素清除率(每个透析器 体外测量所得) T : 每次透析时间 V : 尿素分布容积(从体重、身高/体表 面积计算得出)12 20世纪80-90年代,自从美国国家协作透析研究会 (NCDS)单室模型的研究结果公布后,在单室尿素动 力学模型(UKM)基础上慢性肾脏病及透析的l临床实 践指南(DOQI)推荐Daugirdasl993年推出的第二代公 式KtV=一In(R-
8、0008xt)+(435xR)xUFW(其 中111是自然对数;R是(透 析后BuN)(透析前BUN);t是_二次透析的时间,用 小时表示;UF是超滤量。用升表示;W是患者透析后 的体重,用公斤表示),作为量化和监测血液透析的 最有效方式逐渐得到承认。然而单纯用KTV评价透 析充分性只是方法之一,该公式仅针对目前临床通 用的透析模式(即每周血液透析12 h,分为3次)制定 了充分陛标准。但因为尚未有其他被普遍接受的公 式推出,故很多非上述模式透析患者仍然用此公式 计算KTV值。国外还有其他的几种用KTV评价透 析充分性的透析模式 13 Kt/V 自然对数公式Kt/V=-Ln(R- 0.008t
9、)+(4-3.5 R)UF/W 其中Ln是自然对数;R是(透析后 BUN)(透析前BUN);t 是1 次透析的 时间,用小时表示;UF 是超滤量,用 升表示;W是患者透析后体重,用公斤 表示。当URR介于55%-75%时较为准确 ,否则将低估Kt/V。 14 校正公式e Kt/V 从动静脉血管通路动脉 端采取BUN血样计算的Kt/V(art Kt/V)比从 静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的 Kt/V(ven Kt/V)大。相应的Kt/V 计算如下 : 公式1.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp- (0.6art Kt/Vsp/T)+0.03(适用于动静脉 内楼) 公式2.ve
10、n Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 venKt/Vsp/T)+0.02(适用于静脉插管) 目前,临床上尚不清楚Kt/V和eKt/V那个更 有价值 清除率的在线测量 15 中分子和大分子物质清除率 2微球蛋白下降率:反映透析对 大分子物质(小分子蛋白)的清除 效率 2-MG下降率(%)=(Pre2-MG- Post2-MG)/ Pre2-MG100% 16 残余肾功能:残余肾尿素清除率 (kru) 在刚开始血液透析时,残肾功能在总的溶质 清除中可能发挥很大的作用。对所有有尿的 患者, kru是通过搜集24小时或44小时 (透 析间隔,更合理)的尿液来测量。必需指导患 者搜集
11、两次透析间隔内(即44小时排出的 所有尿液,并准确记录搜集的时间: kru (ml/min)=尿尿素浓度尿量(mI)/ ( 血尿素浓度10.25)十(血尿素浓度 20.75)时间(min) 对于一周三次透析患者来说,血尿素的浓度1 指的是开始搜集尿液时尿素的浓度(即第一 次透析末,而血尿素浓度2指的是结束搜集 尿液时尿素的浓度。 17 将kru和计算得到的kt/V相加,即得出 总清除率,也被称之为KT或ktV,可根据 下列公式计算得出: 一周三次透析时,KT=kt/V十 (5.5kru/v) 或者ktV=kt/V十5.9kt/V.kru 无残肾功能时,KT=kt/V 这样来看,用kt/V来反映
12、透析是否充分 是不准确的,残肾可能比血液透析提供 更大清除率(还有待于证实)。然而很 多研究表明,残存肾功能在透析(包括 血液透析和腹膜透析)患者中与改善生 存率密切相关,患者开始血液透析后, 残存肾功能会迅速下降。 18 干体重的评估 干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重 是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分 滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为 患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐 受的最低体重。但是透析时出现症状也可能 与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、 营养状态以及心功能衰竭有关。 标准的血液透析处方对水的清除源自于干体 重的评估,虽然干体重是在肾功能正常,血 管通透性,血
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