医务人员锐器伤基线调查危险因素调查表.doc
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1、医务人员锐器伤基线调查危险因素调查表医院名称:_ 调查年月:_年_月 填表日期:_年_月_日 序号:_1基本情况1.1姓名:_ ;1.2 部门:_ 2锐器伤报告及处置2.3您过去一月发生锐器伤(安瓿瓶破裂除外)_次第1次锐器伤2.4您所发生锐器伤暴露源是否已知:1是,2否;2.5所发生锐器伤的器械是否被血液或体液污染:1是,2否,3不确定;如是,则是否含血源性传播疾病:1是,2否,3无法追踪;如是,则疾病类型:1.HIV,2.乙肝,3.丙肝,4.梅毒,5.其他_2.6是否报告医院相关主管部门:1是,2否2.7( )您所发生锐器伤发生的时机(安瓿瓶破裂除外)2 / 21.双手回套针帽(无体液污染
2、); 2.双手回套针帽(有体液污染); 3.抽动脉血气; 4.静脉注射;5.肌肉注射; 6.抽血; 7.补液配置; 8.将针头放入锐器盒; 9.拔除动(静)脉针;10.抢救过程中碰伤; 11.手术刀割伤; 12.手术缝针; 13.整理手术器械; 14.医疗废物处理中;15.针头或器械传递; 16.加药; 17.其他_2.8( )您锐器伤所发生的场所(安瓿瓶破裂除外)1.门诊抽血处; 2.口腔科; 3.门急诊补液室; 4.门诊(除1-3外); 5.急诊(除3外);6.重症监护病房; 7.血透室; 8.普通病房; 9.检验科; 10.手术室;11.消毒供应中心;12.医疗废物收集暂存;13.其他_
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