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1、中枢神经系统感染 浙一医院 中枢神经系统感染分类 n脑膜炎和脑实质感染:相互影响,可以 转换 n脑膜炎可分为化脓性及非化脓性二大类 n化脓性:起病急,由各种化脓性细菌引起; n非化脓性:由病毒及阿米巴原虫引起者起病多急 ,而由结核杆菌、新型隐球菌、及其它真菌所致 者多呈亚急性或慢性过程。 流行病学资料 n年龄 n婴儿患者(2M):多为大肠杆菌、B组链球菌(国 内较少见)及李司特菌; n幼儿(3M3Y):以流感杆菌脑膜炎为多见,其中5 9个月者占70,成人患者罕见。 n流行性脑脊髓膜炎各年龄组均可发生,但6M以下的 发病率极低,小儿患者多于成人; n肺炎双球菌脑膜炎(肺脑):1岁以下及老年人发
2、病率较高,但其它各年龄组均可发病。 流行病学资料 n季节 n冬春季:流脑、流感杆菌脑膜炎 n夏秋季:以肠道病毒脑膜炎为多见 n全年发病:肺脑、结脑、真菌 n家族中发病情况 n二人同时发病多为流脑 n动物接触 n养鸽及接触鸽粪者与隐球菌性脑膜炎(隐脑)有关 ;饲养田鼠或小白鼠者可感染淋巴细胞脉络丛脑膜 炎。 入侵途径 n脑膜旁邻近器官的感染直接侵犯 n血行感染播散 n脑脊液漏所致细菌入侵 n颅脑外伤:闭合性颅外伤以肺炎双球菌及革兰 阴性菌为主,开放性颅外伤以革兰阴性杆菌及 金葡菌为主 n医源性损伤:神经外科手术后、腰椎穿刺、分 流术后 临床表现 全身症状: (1)化脓性脑膜炎(化脑):起病急骤,
3、高热伴畏寒、 寒战,全身酸痛等毒血症状,部分婴儿及少数成人可 有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎糜、嗜睡、烦燥 等。 (2)非化脓性脑膜炎: n病毒性脑膜炎:起病急骤,全身毒血症状和恶心、呕吐及淡 漠、嗜睡等。 n结核性脑膜炎:起病大多缓慢,伴结核中毒症状 n隐球菌性脑膜炎:起病以亚急性者为多,低热为主,起病重 ,呈持续性 神经系统表现: 1、颅内压增高:头痛、喷射性呕吐,视乳头水肿,视力 模糊,意识障碍及抽搐等,幼儿可见前囱饱满 2、脑膜刺激征:颈项强直,克氏征阳性 3、脑实质炎症表现: (1)皮层的病变可引起意识障碍 (2)运动通路的改变:表现为惊厥、瘫痪。 (3)神经反射的改变:腹壁、提睾
4、等浅反射消失、膝反 射亢进及踝阵挛等。 (4)严重的脑实质损害可使脑水肿加剧,引起脑疝。 脑脊液诊断 疾病 白细胞 (X106/L) 中性粒细胞 () 氯 化 物 糖(mmol/L) 蛋白 (mg/L ) 细菌培养 化脓性脑 膜炎 (1000) (60) (2.52)(800) (90) 病毒性脑 膜炎 (100-200) (10%病例 ) N N 正常或轻 度 结核性脑 膜炎 (100-300) (10%病例 ) (2.52)(1000)结核杆菌 真菌性脑 膜炎 (100-200) 正常或轻度(600)隐球菌 流 脑 n病原学: Meningococcus G- 尤A群 n流行病学资料:带菌
5、者和病人/空气飞沫/冬春/任何年龄(6m-2yr) n起病方式和病程 n症状和体征 n辅助检查 WBC DIC 瘀点组织液涂片、血培养、CSF涂片和培养 n治疗 n病原学治疗:SD/SMZco/青/氯/2nd 3rd 头孢 n对症治疗:高颅压、惊厥、休克、呼衰、发热和DIC etc. 症状和体征 n普通型 n上呼吸道感染期 n败血症期:瘀点、瘀斑 n脑膜炎期:病变在软脑膜 n暴发型 n休克型 n脑膜脑炎型:病变在脑组织 n混合型 n慢性败血症型 n轻型 Meningococcus Petechia 900mg/d 6m; 600mg/d 12m;300mg/d 维持治疗 治 疗 n糖皮质激素的
6、辅助治疗 目前尚有争议 n类固醇治疗可能改善中、重度结核性脑膜炎神经 的结果及减少死亡。 n类固醇治疗可迅速减轻症状,包括再活动结核性 肺炎,胸膜炎及原发性结核病,但不影响最后结 果。 n类固醇治疗不会减小适当抗结核治疗的效力。 n类固醇治疗给结核病人明显短期效果但长期益处 极少。 Adjunctive corticosteroid therapy for tuberculosis : a critical reappraisal of the literature (Review) Dooley DP ,etal.Clinical InfectiousDiseases.25(4)872-87
7、,1997 Oct Risks of infection or reactivation of tuberculosis associated with chronic corticosteroid therapy n虽然类固醇会免疫抑制,但没有研究证实使用类 固醇会增加发生新结核病或再活性化旧结核病的 危险。 n事实上,类固醇被建议用在治疗许多形式的结核 病,如胸膜结核,泌尿生殖结核及结核性脑膜炎 。 n临床医生应警觉结核病会发生在免疫抑制病人, 成为广泛的感染或非典型症状结核病。 Cline JC etal. Annals of Pharmacotherapy. 31(6):775-6, 1997 Jun. 糖皮质激素辅助治疗的可能益处 - 减少机体及CNS的炎症反应 - 减少CSF中炎性细胞因子产生,减少中性粒胞、 单核细胞的渗出,可预防血管炎引起的中风及 梗阻性脑积水 -减少潜在的、致命的药物性肝炎 -减少因药物不良反应所致的化疗药物方案的更 改或疗程的缩短 n颅内高压的处理 - 内科治疗 - 外科治疗