某医科大学--高血压的鉴别诊断.pptx
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1、高血压的鉴别诊断上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院上海市高血压研究所、高血压科上海市高血压研究所、高血压科高血压高血压家族史、环境因素家族史、环境因素病因诊断病因诊断非同日三次血压非同日三次血压1.1.肾实质性高血压肾实质性高血压2.2.肾血管性高血压肾血管性高血压3.3.内分泌性高血压内分泌性高血压 原醛原醛 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症6.6.其它其它继继发发性性高高血血压压原原发发性性高高血血压压鉴别肾实质性高血压定义:原发性肾脏疾病引起的高血压 居继高首位,约占2%-5%主要病因: 原发性肾小球疾病(急、慢性肾炎) 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎及
2、返流性肾病 代谢疾病肾损害(痛风肾、糖尿病肾病) 其它: 急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病(多囊肾) 肾小球旁细胞瘤、Liddles 综合征 肾脏畸形(单侧或肾发育不全) 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压(一)原发性肾小球疾病(一)原发性肾小球疾病 临床分型:急性、急进性、慢性临床分型:急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征隐匿性、肾病综合征 (高血压发生率:隐匿性低,其它(高血压发生率:隐匿性低,其它50%-80%)50%-80%) 病理分型:微小病变、增生性、硬化性病理分型:微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 膜性(膜性肾病)膜
3、性(膜性肾病) (高血压发生率:微小病变型低,其它(高血压发生率:微小病变型低,其它60%-80%)60%-80%)与原高伴肾损的鉴别要点: 1. 病史: 肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史(3+) 有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多( 3+, 1.5g/d) 肾小球性蛋白尿 (电泳: 非选择性,以白蛋白为主)3. 3. 明显血尿(明显血尿(1+1+至至3+3+;3+3+),), 肾小球性血尿(异形红细胞肾小球性血尿(异形红细胞50%50%),), 红细胞管型或颗粒管型;红细胞管型或颗粒管型;4. 4. 肾小球功能损害先于肾小球功能损害先于/
4、 /重于肾小管的损害;重于肾小管的损害; 原高常先有肾小管功能损害。原高常先有肾小管功能损害。5. 5. 血清学改变:血清学改变:IgIg升高,补体下降升高,补体下降 血沉快、血沉快、CRPCRP增高增高 (IgA (IgA肾病肾病:IgA:IgA及及IgAIgA免疫复合物滴度增高)免疫复合物滴度增高)6. 6. 肾组织活检肾组织活检(二)慢性肾小管(二)慢性肾小管- -间质性病变间质性病变 病因及类型病因及类型 慢性肾小管慢性肾小管- -间质性肾炎间质性肾炎 药物(如镇痛药、肾毒性抗菌素)、药物(如镇痛药、肾毒性抗菌素)、 感染(慢性肾盂肾炎)感染(慢性肾盂肾炎) 代谢疾病(痛风、糖尿病)、
5、代谢疾病(痛风、糖尿病)、 其它:梗阻或返流、重金属、先天遗传其它:梗阻或返流、重金属、先天遗传 高血压发生:高血压发生: 慢性肾小管慢性肾小管- -间质性肾炎(间质性肾炎(35%-50%35%-50%) 慢性肾盂肾炎(慢性肾盂肾炎(10%-30%10%-30%) 返流性肾病(返流性肾病(20-50%20-50%) 痛风性肾病(痛风性肾病(60%60%) 与原高鉴别要点: 1. 病史: 长期大量滥用药物史,尤其是肾毒性药物、过敏性药物;重金属中毒史; 慢性肾盂肾炎:女性多见,长期迁延不愈的尿路感染史 痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石 2. 高血压程度轻,由高血压引起的并发症相 对较少;对
6、降压治疗反应较好;多尿、夜 尿多; 3. 3.辅助检查:辅助检查: 1) 1)尿检尿检 蛋白:多较轻(蛋白:多较轻(+ +至至+,0.5g/24h95%)、特异性(90%),对诊断肾动脉主干病变意义大 优点:非创伤性,无需停药 不接触射线及造影剂 不受肾功能状况影响 适用于随访(如介入治疗后) 缺点:其敏感性、特异性取决操作者 肥胖或肠道气体过多时影响检测 4. 4.核素检查:核素检查: 肾图肾图( (肾血流肾血流) ) 核素摄取率下降,占整个肾功能核素摄取率下降,占整个肾功能40%40%; 峰时延长峰时延长5min5min;两侧同位素排泄时间差;两侧同位素排泄时间差5min5min,ERPF
7、ERPF降低降低 肾动态显像肾动态显像 患侧肾动脉灌注减少患侧肾动脉灌注减少, ,而且显影延迟;早而且显影延迟;早期肾实质影像小而放射分布少,显影和消退期肾实质影像小而放射分布少,显影和消退均延迟;患侧均延迟;患侧GFRGFR降低降低 典型的肾动脉狭窄典型的肾动脉狭窄 单侧单侧ERPFERPF、GFRGFR降低,健侧代偿性升高降低,健侧代偿性升高 * * 双侧肾动脉狭窄无意义双侧肾动脉狭窄无意义 严重肾功能损害时,可出现假阴性严重肾功能损害时,可出现假阴性 同时也受年龄因素等影响同时也受年龄因素等影响 * * 核素肾图核素肾图ERPFERPF、GFRGFR的特异性差的特异性差 不能做病因诊断不
8、能做病因诊断 核素核素+ +卡托普利卡托普利 加重病侧肾脏缺血,使加重病侧肾脏缺血,使ERPFERPF、GFRGFR改变更明改变更明显,故可提高对单侧肾动脉狭窄的特异性显,故可提高对单侧肾动脉狭窄的特异性5.5.影像学检查:影像学检查: 1 1)腹部)腹部X X线平片及静脉肾盂造影:线平片及静脉肾盂造影: 肾脏大小及轮廓;显影延迟肾脏大小及轮廓;显影延迟/ /不显影,病变肾不显影,病变肾造影剂过度浓缩。造影剂过度浓缩。 缺点:敏感性、特异性低缺点:敏感性、特异性低 造影剂的肾毒性造影剂的肾毒性 双侧病变无法诊断双侧病变无法诊断 * * 不作为常规筛选试验不作为常规筛选试验 当当ERPFERPF
9、或或GFRGFR单侧降低,需与单侧肾脏病变如单侧降低,需与单侧肾脏病变如单肾发育不良、慢性肾盂肾炎、肾结核、尿路单肾发育不良、慢性肾盂肾炎、肾结核、尿路梗阻鉴别时有重要价值。梗阻鉴别时有重要价值。 2)螺旋CT或MRA: 敏感性98%-100%,特异性70%-96%, 是最有效的无创性检查。 MRA: 肾A远端病变、肾内A、副肾A的病变检测不清 造影剂肾损伤,肾功能损害或老年宜用MRA 螺旋螺旋CTCT: MRA禁忌时(心脏起搏器、除颤器等)选用 肾功能不好时,螺旋CT的敏感性、特异性差6. 6. 分侧肾静脉分侧肾静脉PRAPRA比值:比值: 1 1)两侧)两侧PRAPRA比值比值1.51.5
10、 2 2)(肾静脉)(肾静脉- -下腔静脉)下腔静脉)/ /下腔静脉下腔静脉30%30% 时提示有肾动脉狭窄时提示有肾动脉狭窄 当用卡托普利激发,敏感性及特异性增加当用卡托普利激发,敏感性及特异性增加7.7.动脉造影及数字减影选择性造影术(动脉造影及数字减影选择性造影术(DSADSA) 金标准金标准 指征:指征: 1 1)高度怀疑肾血管性高血压)高度怀疑肾血管性高血压 2 2)需要外科手术或介入治疗)需要外科手术或介入治疗鉴别诊断 1)更年期高血压 2)老年性高血压 3)嗜铬细胞瘤 4)与单侧肾脏疾病伴高血压鉴别 先天性肾发育不全、 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾脏疾病晚期(如返流性肾炎)、 慢性间质
11、肾病等 尿路结石引起的肾功能减退 肾血管性高血压的病因鉴别(一)动脉粥样硬化(二)大动脉炎(三)先天性纤维肌性发育不良 三、原醛的诊断与鉴别 定义:由于肾上腺皮质球状带腺瘤,增生或癌肿等病变,过多分泌醛固酮,促进肾皮质集合管Na+的重吸收,造成潴钠排钾原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤、增生、癌肿高血压、低血钾病理病理表现表现肢软、夜尿多肢软、夜尿多口渴、心电图改变口渴、心电图改变辅助检查定位定位定性定性典型的原醛,典型的原醛,AldoAldo自主分泌增多自主分泌增多,不被高钠,不被高钠抑制;血容量及细胞内钠浓度增加,致抑制;血容量及细胞内钠浓度增加,致高高血压血压;尿钾增多、
12、;尿钾增多、低血钾低血钾;钠潴留及血容;钠潴留及血容量增多,使肾球旁细胞与致密斑细胞量增多,使肾球旁细胞与致密斑细胞PRAPRA分分泌受抑泌受抑,且不被立位、低钠激发。,且不被立位、低钠激发。原醛的定性诊断: 准备 停用影响检查结果的药物 降压药: 尤其利尿药 其它药物:如噻庚啶、激素等 停药时间一般为1周至1个月以上。 如血压过高,可用异搏定、受体阻 滞剂(哌唑嗪、特拉唑嗪) (一)低血钾、高尿钾 低血钾时,尿钾排泄30mmol/24h,为尿钾排出增加。 当血钾正常低值,高钠饮食后 1)尿钠接近250mmol/d时,当血钾正常,则 不支持原醛诊断,如血钾4.0mmol/L可 除外原醛(无溶血
13、或肾功能不全) 2) 当血钾3.5mmol/L 尿钾25mmol/d,摄钾不足,肾外失钾 尿钾30mmol/d,则支持原醛诊断。( (二二) ) 醛固酮分泌增多,且不受抑制醛固酮分泌增多,且不受抑制 血、尿醛固酮增高,或血醛固酮血、尿醛固酮增高,或血醛固酮/ /血浆血浆肾素活性比值(肾素活性比值(ARRARR)5050,且不被高钠试,且不被高钠试验(静脉生理盐水验(静脉生理盐水2000ml/4h2000ml/4h;或高钠饮食;或高钠饮食)、卡托普利试验(口服卡托普利)、卡托普利试验(口服卡托普利25-50mg25-50mg)、)、9-9-氟氢可的松试验(氟氢可的松试验(0.1mg/d,50.1
14、mg/d,5天)天)所抑制。所抑制。(三)PRA受抑,且不被激发 基础PRA明显降低,常常0.1ng/ml.h-1,但与低肾素型原高重叠比例较高,因此,敏感性较高,但特异性差。PRA不能激发:增加原醛诊断的特异性。PRA激发试验:立位2小时、立位加速尿(40mg)、低钠饮食(钠20mmol/d,钾60mmol/d X 7天 (四)(四)Aldo/PRAAldo/PRA(ARRARR) 诊断原醛敏感性高,作为筛选试验诊断原醛敏感性高,作为筛选试验 原醛与正常人原醛与正常人ARRARR有较大的重叠有较大的重叠 ARR ARR5050 (单位:(单位:Aldo = ng/dl, Aldo = ng/
15、dl, PRA= ng/ml. h-1 ) 影响影响ARRARR的因素的因素: : 使使ARRARR升高(假阳性)升高(假阳性) 尿毒症时钠水潴留,尿毒症时钠水潴留,PRAPRA下降,下降, 而当有高血钾时,而当有高血钾时,AldoAldo上升;上升; 年龄:老年人常年龄:老年人常PRAPRA较低;较低; 受体阻滞剂,可乐定,受体阻滞剂,可乐定, 甲基多巴,非甾体类抗炎药甲基多巴,非甾体类抗炎药 抑制抑制PRAPRA。使使ARRARR下降:下降: 严重低血钾(严重低血钾(3.0mmol/L 3.0mmol/L 抑制抑制Aldo Aldo 分泌;分泌; 利尿药,利尿药,ARBARB、ACEIAC
16、EI均可使均可使PRAPRA升高;升高; 缺血性肾病时,如肾动脉狭窄、肾脏缺血性肾病时,如肾动脉狭窄、肾脏 疾病早期疾病早期 原醛的原醛的定位诊断定位诊断 (一)(一) 肾上腺肾上腺B B超超 简单、无创,易重复简单、无创,易重复 较大腺瘤的诊断的准确性较高;较大腺瘤的诊断的准确性较高; 小于小于10mm10mm或增生性病变诊断的敏感或增生性病变诊断的敏感性差,对判定病变性质、功能、分型价性差,对判定病变性质、功能、分型价值有限。值有限。 (二) 肾上腺的影像学检查 CT: 10mm病灶,敏感性、特异性均高于超声诊断。一般CT平扫即可,如增强可了解肿瘤内的血管情况及有无转移病灶。 MRI:敏感
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- 医科大学 高血压 鉴别 诊断