职业健康检查委托书.doc
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1、职业健康检查委托书职业健康检查委托书 委 托 方(甲方) 受 理 方(乙方) 签 订 地 点 : 签 订 日 期 : 】委托单位基本情况委托单位名称传 真委托单位地址经济类型(企业规模)委托单位编码行 业单位负责人职工总人数联系部门(人) 生产总人数联系电话接触有毒有害作业人数委 托 单 位 填 写生产环境中可能存在的职业危害因素1、粉尘作业: 接触人数 人 2、物理因素:噪声 接触人数 人 手传振动 接触人数 人 高温 接触人数 人 3、 其它: 接触人数 人 体检类别岗前 在岗 离岗 应急体检项目同意体检项目由 同煤集团职业病防治院 机构负责检查。委托方保证提供的信息资料真实可靠并承担相应
2、责任,协助组织体检,并在体检结束后15日内支付检查费用。委托方 签名(盖章): 年 月 日受理 单 位 填 写受理方单位名称大同煤矿集团职业病防治院受理方单位地址大同市矿区迎新街职业卫生技术服务资格证书编号晋卫职健检字【2009】第105号体检日期体检人数体检费用体检地点日体检量费用合计受理方保证体检的公正性,对检查结果负责,并对委托单位所提供的信息和技术资料保密。 受理方 (盖章) 年 月 日(本委托书一式贰份,委托方、受理方各执一份)双方责任与义务:1、甲方须提供作业人员职业史、既往史,按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施、接触年限等,尽可能提供既往
3、检查资料、工作场所有毒有害因素检测结果报告。甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。2、甲方负责填写员工完整详细的职业史(拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员,甲方必须提供转岗人员的职业史),全面组织、安排员工上午空腹进行职业健康体检工作,指定联系人,并由联系人和乙方共同协商安排好时间、地点及相关事宜。3、乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病,按照职业健康监护技术规范GBZ 188-2014确定具体的医学检查方法和检查指标,并按照GBZ 188-2014及相关的医疗规范进行职业健康体检,并在体检结束后30个工作日内将受检人员个人的职业
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