2016临床路径表单,患者版临床路径告知单(掌骨骨折).docx
《2016临床路径表单,患者版临床路径告知单(掌骨骨折).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2016临床路径表单,患者版临床路径告知单(掌骨骨折).docx(7页珍藏版)》请在文库网上搜索。
1、掌骨骨折临床路径表单适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 闭 合 性 掌 骨 骨 折 ( ICD-10:S62.301 )行 掌 骨 骨 折 内 固 定 术 ( ICD-9-CM-3: 78.54005/78.54006/78.54008)患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 16 天时间 住院第 1 天 住院第 1-2 天 住院第 2-6 天(术前日)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢制动
2、上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估和决定手术方案、术前讨论 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署各项知情同意书 麻醉医师查看患者交待注意事项并签署知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱: 骨(手外)科常规护理 二级护理 饮食 患肢制动临时医嘱: 血常规、血型、尿常规 凝血功能 血生化:电解质、肝肾功能等 传染性疾病筛查 胸部 X 线平片、心电图 根据病情:肺功能、超声心动图、血气分析 掌骨正斜位(包括邻近关节)长期医嘱: 骨(手外)科护理常规
3、 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱:同前临时医嘱: 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞/全麻/局麻下行掌骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试(酌情) 术前留置导尿管(全麻) 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入 院介绍 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间 住院第 3-7 天(手术日) 住院第 4-8 天(术后第
4、 1 日) 住院第 5-9 天(术后第 2 日)主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管,伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱: 骨(手外)科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物(必要时) 其他特殊医嘱临时医嘱: 今日在臂丛神经阻滞/局麻下行掌骨骨折内固定术 心电监护、吸氧(根据病情需要) 补液 胃粘膜保护剂(酌情) 止吐、
5、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血(根据病情需要)长期医嘱: 骨(手外)科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物(必要时) 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规(酌情) 输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要) 换药 镇痛、消肿等对症处理(酌情)长期医嘱: 骨(手外)科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物(必要时) 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血常规(必要时) 输血及或补晶体、胶体液(必要时) 换药,拔引流管 止痛、消肿等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记
6、录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间 住院第 6-10 天(术后第 3 日) 住院第 7-11 天(术后第 4 日) 住院第 8-16 天(术后第 5-14 日)主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药(必要时) 指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药(必要时) 指导患者功能锻炼 摄患侧尺桡骨全长正侧位片 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出
7、院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱: 骨(手外)科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱: 复查血尿常规、生化(必要时) 换药(必要时) 补液、止痛、消肿等对症处理(必要时)长期医嘱: 骨(手外)科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物:如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱: 复查血尿常规、生化(必要时) 补液(必要时) 换药(必要时
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2016 临床 路径 表单 患者 告知 掌骨 骨折